“보험금 거절·카톡 해지 통보”…금감원, 민원 사례 공개

약관 기준·통지 방식 둘러싼 분쟁 여전
금감원 “계약 전 약관 꼼꼼히 확인 필요”

#1. A씨는 2009년 암과 경계성종양을 보장하는 특약에 가입한 뒤, 최근 '요로상피성 유두종' 진단을 받고 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 "해당 질병은 현재 한국표준질병·사인분류(KCD) 기준상 '양성신생물'로 분류돼 보장 대상이 아니다"라며 지급을 거절했다.

#2. B씨는 실손의료보험에 가입한 뒤 보험사로부터 카카오톡 전자문서로 보험료 미납에 대한 납입 독촉을 받았고, 기한 내 납부하지 않자 계약이 해지됐다. 이에 대해 B씨는 "등기우편이 아닌 카카오톡 메시지는 무효"라며 계약 복구를 요구했다.

금융감독원은 25일 이 같은 사례를 포함한 2025년 1분기 주요 민원·분쟁 사례 5건을 공개하고, 보험·카드 등 금융상품 이용 시 약관 해석과 통지 방식에 대한 소비자 주의가 필요하다고 강조했다.

금감원은 A씨 사례에 대해 "약관에 진단 시점의 기준을 따른다는 별도 명시가 없는 한, 보험금 지급 여부는 가입 당시 적용되던 KCD 기준을 따라야 한다"고 판단했다. 2009년 당시 해당 질병은 '경계성종양'으로 분류돼 보장 대상에 포함됐던 만큼, 현행 기준을 적용해 보험금을 거절한 것은 부당하다는 설명이다.

B씨 사례와 관련해서도 금감원은 "해당 상품 약관에는 전자문서를 통한 납입 독촉이 가능하고 명시돼 있으며, 유통증명서를 통해 B씨가 이를 수신하고 열람한 사실이 확인됐다"며 "이 경우 계약 해지는 정당하다"고 결론을 내렸다.

금감원은 이외에도 △보험기간별 보장 시점이 달라 암 진단 시 보험금 지급이 거절된 사례 △건강체 할인 신청 시 환급금 일부만 지급된 유니버설 보험 사례 △신용카드 부가서비스 가입 시 유료 여부를 제대로 안내받지 못한 사례 등도 함께 공개했다.

금감원 관계자는 "계약 체결 전 약관과 보장기간을 명확히 이해하고, 통지 수단이나 환급 방식 등도 꼼꼼히 확인해야 불필요한 분쟁을 막을 수 있다"고 말했다.